Chute de cheveux chez l'homme et la femme : est-ce un vrai cauchemar ?

Évaluation initiale de l’admission

Présentation du problème :

Pourquoi cherchez-vous de l’aide en ce moment?

Avec quoi luttez-vous le plus ?

Motivation et accompagnement :

Que pense votre famille de la possibilité que vous veniez dans notre Centre ?

Pourquoi voulez-vous une aide intensive maintenant au lieu d’il y a 30 jours ou dans un mois ?

Si 100 % signifie 100 % engagé, dans quelle mesure êtes-vous déterminé à abandonner votre trouble de l’alimentation et à vous rétablir ? (Veuillez donner votre réponse en pourcentage).

Antécédents de traitement antérieur :

Commencez par le début de votre premier traitement et indiquez les dates, les établissements et les professionnels auprès desquels vous avez reçu le traitement. (dates d’hospitalisation / ambulatoire ; noms et numéros de téléphone des médecins / thérapeutes)

Comment avez-vous ressenti le traitement que vous avez reçu?

Cela vous a-t-il aidé ? Si je dis oui, de quelles manières ?

Si cela n’a pas aidé dans le passé, pourquoi pas ?

Médicaments:

Médicaments généraux non psychiatriques que vous prenez actuellement :

Histoire des origines à nos jours des médicaments psychiatriques :

Y a-t-il des médicaments qui vous ont aidé de manière significative dans le passé ?

Est-ce qu’un membre de la famille immédiate prend des médicaments psychiatriques? Quel membre de la famille et quel(s) médicament(s) ?

Les médicaments que vous prenez actuellement vous aident-ils?

Si vous ne prenez pas de médicaments actuellement, êtes-vous prêt à envisager de prendre des médicaments psychiatriques ?

Histoire de famille:

(Veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre famille d’origine et votre famille élargie).

Êtes-vous marié, célibataire ou divorcé?

Combien y a-t-il d’enfants dans votre famille d’origine ?

Quel est votre rang de naissance dans votre famille d’origine ?

Comment se passe le mariage de tes parents ?

Avez-vous des antécédents familiaux de violence psychologique, physique ou sexuelle?

Avez-vous des antécédents familiaux d’activités criminelles?

Avez-vous des antécédents familiaux de maladie bipolaire ou psychotique?

Avez-vous des antécédents familiaux d’hospitalisation psychiatrique?

Avez-vous des antécédents familiaux d’alcoolisme ou de toxicomanie?

Décrivez votre relation avec votre mère :

Décrivez votre relation avec votre père :

Décrivez votre relation avec votre conjoint si vous êtes marié :

Antécédents médicaux:

Avez-vous actuellement un problème ou une condition médicale?

Vous avez eu un accident grave ? Si oui, veuillez expliquer.

Avez-vous été hospitalisé pour une raison quelconque ? Si oui, veuillez expliquer.

Antécédents et situation actuelle du patient :

Avez-vous connu de graves pertes dans votre vie? Quoi, qui, quand ?

Avez-vous déjà vécu un événement traumatisant dans votre vie ?

Êtes-vous très stressé en ce moment ?

Quels sont les facteurs de stress actuels dans votre vie?

Avez-vous déjà subi, récemment ou dans l’enfance, des abus sexuels, physiques, émotionnels ou verbaux ? Si oui, veuillez décrire :

Antécédents de troubles alimentaires :

Quand avez-vous remarqué pour la première fois que vous vous sentiez déprimé ?

Décrivez l’historique de votre dépression :

Quand avez-vous commencé à avoir des problèmes avec le trouble de l’alimentation?

Comment est né votre trouble de l’alimentation ?

Dites-moi comment votre trouble de l’alimentation s’est développé au fil du temps :

Quelle est votre taille et votre poids actuels ?

Qu’est-ce qu’il a le plus pesé et quand ?

Quel est le moins pesé et quand ?

Avez-vous déjà abusé ou utilisé des pilules amaigrissantes en vente libre, de la méthamphétamine, des laxatifs ou des diurétiques ? Si oui, quand et quoi ?

Vous saoulez-vous et vous purgez-vous ? Quelle quantité de nourriture et à quelle fréquence ?

Quel est votre apport calorique quotidien estimé en ce moment ?

Décrivez vos habitudes d’exercice :

Que pensez-vous de votre corps ?

Quelle est la quantité de poids que vous avez pris ou perdu au cours des 60 derniers jours ?

Probleme juridique:

As-tu déjà été arrêté? Si oui, veuillez expliquer.

Avez-vous déjà volé? Si oui, veuillez expliquer.

Avez-vous déjà été arrêté pour DUI?

Avez-vous déjà abusé de quelqu’un de quelque manière que ce soit ?

Contexte éducatif / Préoccupations :

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de déficience intellectuelle, de trouble d’apprentissage ou de TDAH?

Avez-vous déjà participé à des programmes d’éducation spécialisée ou de ressources à l’école ?

Comment avez-vous fait à l’école avec le contenu de la classe, les enfants et les enseignants ?

Y a-t-il des domaines de difficulté ou de réussite exceptionnelle à l’école?

Activités éducatives actuelles / antécédents professionnels et statut d’emploi actuel :

Quelle est votre moyenne cumulative actuelle ?

Quelle était votre moyenne pondérée cumulative au secondaire?

Intérêts particuliers à l’école ou à la majeure :

Avez-vous actuellement un emploi? Si oui, où travaillez-vous et que faites-vous ?

Quels sont vos objectifs éducatifs et professionnels pour l’avenir?

Participation de la famille :

Vivez-vous avec votre famille immédiate? (Oui ou non)

Géographiquement, à quelle distance se trouve le membre de votre famille immédiate le plus proche ?

À quelle fréquence rendez-vous visite à votre famille au téléphone ou en personne ?

Quand tu es avec eux, c’est comment ?

État mental:

Niveau de performance:

Vous avez du travail?

Avez-vous récemment perdu un emploi?

Peut-il fonctionner au travail ?

Êtes-vous actuellement à l’école?

Comment allez-vous dans vos cours ?

Manquez-vous des cours ou échouez-vous académiquement? S’il vous plaît, expliquez:

Pouvez-vous prendre soin de vous ?

Pouvez-vous vous occuper de vos enfants ?

Êtes-vous socialement actif ou isolé? Décrivez s’il vous plait:

Symptômes psychiatriques :

POTENTIEL DE SUICIDE / D’AUTO-BLESSURE aucun, léger, modéré, sévère, idées suicidaires actuelles, intention, nombre de tentatives précédentes : plan de suicide actuel : Automutilation / mutilation : actuel, passé (précisez) :

POTENTIEL DE VIOLENCE aucun, léger, modéré, sévère, verbalement agressif, physiquement agressif. Décrivez s’il vous plait:

TESTS DE RÉALITÉ MODIFIÉE / ÉPISODES DISSOCIATIFS Énumérer les déficits : mémoire, délires, jugement, évitement, confusion, suspicion, hallucinations auditives, hallucinations visuelles, troubles de la perception

ALTÉRATION D’HUMEUR / AFFECTION incongrue, larmoyante, manque de concentration, dévalorisation, désespoir, sentiment de culpabilité, labile, colérique, renfermé, abattu, euphorique, désintérêt, difficulté à prendre des décisions, manque de motivation, affection : autres :

CHANGEMENTS D’HUMEUR Décrivez :

TYPES DE SOMMEIL DYSFONCTIONNELS aucun, réveils tôt le matin, réveils fréquents, sommeil excessif, difficulté à s’endormir, nuits blanches

MODES ALIMENTAIRES DYSFONCTIONNELS aucun, boulimie (décrire), anorexie (décrire), changements d’appétit, perte/gain de poids récent, pensées obsessionnelles ou modes/rituels compulsifs (décrire)

ANXIÉTÉ aucune, modérée, sévère, panique, symptômes, peurs ou phobies

ABUS DE SUBSTANCE aucun, alcool (quantité, fréquence, dernier verre), drogues (type et fréquence), prescription / OTC :

HISTORIQUE D’ABUS aucun, sexuel, physique, émotionnel, décrivez :

Empreintes de diagnostic (préliminaires) :

DSMIV, axe I, II, III, IV, V, problèmes médicaux, facteurs de stress actuels, GAF actuel, GAF le plus élevé l’année dernière :

Recommandations et besoins de traitement :

Programme de jour pour patients hospitalisés et ambulatoires

Nutritionnel Ambulatoire

Besoins possibles en médicaments :

Besoins éventuels de consultation médicale :

Besoins possibles en matière de test/évaluation :

Commentaires ou préoccupations supplémentaires :

par Michael E. Berrett, PhD